Título:
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Modalidad:
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1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL:

Apellido 1:
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Apellido 2:
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Nombre:
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Tu correo electrónico:
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Domicilio:
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Código postal
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Provincia:
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Localidad:
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DNI:
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Teléfono:
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Móvil:
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Estudios y fecha de titulación académica:
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2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN PROFESIONAL EN SERVICIO ACTIVO:

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Enseñanza que imparte:
Ej: Infantil, Primaria, ESO, Bachillerato, Ciclos Formativos, Adultos, Música, Idiomas...
Enseñanza que imparte:
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Especialidad:
Ej: Lengua y Literatura, Historia, Audición y Lenguaje, Pedagogía Terapéutica, Tecnología...
Especialidad:
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Localidad:
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Centro de destino:
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Autorizaciones:

Con la presentación de esta solicitud, y de acuerdo con el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, la Consejería de Educación, Cultura y Deportes a efectos de verificar el cumplimiento de requisitos exigidos por la Orden 08/10/2008, reguladora de este procedimiento, podrá consultar o recabar documentos elaborados por cualquier Administración salvo que conste en el procedimiento su oposición expresa.


En particular, se recabarán los siguientes datos, salvo que marque expresamente:

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En el caso de que se haya opuesto a la opción anterior, deberá aportar los datos y documentos respectivos para la resolución del presente procedimiento.
Subir documento...
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Firma:
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En: (lugar y fecha)
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Firmado:
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